Guérir = parfois, Soigner = souvent, Consoler = Toujours !Guérir = parfois, Soigner = souvent, Consoler = Toujours !Guérir = parfois, Soigner = souvent, Consoler = Toujours !

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FORMATION AIDE SOIGNANT (E)

Cours N°12 et FIN 

(Douleurs, Soins palliatifs, Accompagnement fin de vie)

12.1 LES SOINS PALLIATIFS SONT CENTRES SUR LA PERSONNE MALADE

Soulager la douleur et les autres symptômes dont souffre le patient, exige une attention profonde à la réalité de toute personne. Grâce à une compétence attentive, le soignant permet au sujet malade de demeurer une personne jusqu’au bout de sa vie H. DOUCET, Moraliste (1988)

La douleur et le rôle de l'aide soignant 

OBJECTIFS :

-Donner la définition de la douleur.

-Citer deux types de douleurs  / aiguë et chronique.

- Donner cinq causes qui peuvent entraîner une douleur.

-Donner dix signes qui expriment la douleur.

-Donner deux moyens pour évaluer la douleur.

-Savoir expliquer le rôle de l'aide soignant dans la prise en charge d'un patient douloureux

!!! S.T.E.P.= S'asseoir, Toucher, Ecouter , Parler

HISTORIQUE  : Depuis quelques années, il y a une prise de conscience très importante dans la prise en charge de la douleur de l'être humain. Hippocrate (médecin grec) avait défini la douleur comme un état contre nature créant un déséquilibre chez l'être humain.   Aristote et Platon (philosophes grecs) ont essayé de comprendre les mécanismes de la douleur. Avicenne (médecin arabe) travaille au Moyen Age sur la douleur et trouve des substances antalgiques comme l'opium, le saule, le lierre, la mandragore, qui agissent contre la douleur. Leonardo de Vinci a travaillé sur le système nerveux et la transmission nerveuse de la douleur.

-Découverte du protoxyde d'azote (gaz anesthésiant) -Découverte de l'éther -Découverte du chloroforme par le Docteur Souberan -Découverte de l'aspirine, des barbituriques et des anesthésies.

!!! A ce jour des moyens sont disponibles pour prendre en charge la majorité des douleurs. Il existe des centres anti-douleurs. Un plan de lutte contre la douleur a été lancé par Bernard Kouchner. Des réglettes d'évaluation sont mises à la disposition des services et des patients pour lutter contre la douleur. Dans la charte du patient hospitalisé, il est dit : le patient ne doit plus souffrir !!!

12.2. DEFINITION DE LA DOULEUR

C'est une expérience sensorielle et émotionnelle, désagréable et toujours subjective. Il n'existe pas une douleur mais des douleurs, en fonction de chacun. Elle peut être associée à une lésion tissulaire et difficilement mesurable. L'aide soignant devra développer des capacités d'écoute et d'observation.

- La douleur aiguë est une sensation vive, cuisante et présente parfois un tableau clinique , urgent (appendicite, suites opératoires, brûlures, colique néphrétique, grossesse extra-utérine…)

-La douleur chronique est souvent rebelle aux traitements et dure au moins 6 mois. Les causes recensées : rhumatisme, arthrose, certaines lombalgies, cancers, S.I.D.A. et certaines, pathologies psychiatriques.

FACTEURS FAVORISANT LA DOULEUR

L'éducation peut favoriser la douleur et son ressenti / un homme ne pleure pas  ou / il faut  souffrir pour être belle…

La religion : en Afrique certains rites douloureux sont bien supportés (scarification…). C'est une reconnaissance par rapport à leur tribu ou signe de beauté. Les hindouistes doivent souffrir pour avoir une vie grandiose…

Le niveau de connaissance : la douleur diminue quand on a toutes les connaissances de la maladie et de la prise en charge.

Le stress augmente la douleur.

MECANISMES DE LA DOULEUR : La sensibilité à la douleur = nociception !

Le message douloureux est produit au niveau des terminaisons nerveuses qui relient les organes, les muscles, la peau, la moelle épinière et transmis au cerveau. Le traitement antalgique va essayer d'interrompre cette transmission au niveau périphérique ou central. Selon l'O.M.S.Il  existe 3 paliers au traitement de la douleur.

-Palier 3 douleur insurmontable = Sous opiacés et/ou stupéfiants (morphines)

-Palier 2 douleur persistante = Anti-inflammatoires  Corticoïdes  Opiacés légers (à la codéine)

-Palier 1 douleur faible = Antalgique périphérique (Aspégic - Dafalgan )

LES SIGNES  =  L'aide soignant doit savoir observer tout signe de douleur et les transmettre dans le dossier de soins dans les transmissions ciblées.

Les signes observables pour la douleur aiguë sont plus objectifs : les plaintes, les grimaces, les gémissements, pleurs, agitation, sueur, augmentation du pouls, yeux ternes, repli sur soi.

Les signes observables pour la douleur chronique sont beaucoup plus subjectifs. Il existe aussi des données objectives : perte de l'appétit, de poids, repli social…).

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR : La démarche est basée sur l'observation du malade et la communication d'un recueil d'informations entre tous les membres de l'équipe médicale et autres (bénévoles, famille…).

- Une étape d'observation du malade sur le plan physique et psychologique.

-Un examen médical.

-La prescription d'un traitement.

12.3. CHARTE DES SOINS PALLIATIFS et D'ACCOMPAGNEMENT

Les soins palliatifs sont des soins actifs dans une approche globale de la personne en phase évoluée ou terminale d'une maladie potentiellement mortelle ; prendre en compte et viser à soulager les douleurs physiques, ainsi que la souffrance psychologique, sociale et spirituelle devient alors primordial.

. En plus du soulagement de la douleur physique qui est un préalable, il faut prévoir un ensemble d'attitudes et de comportements adaptés à l'état du malade souvent angoissé physiquement et moralement. Cela constitue l'accompagnement.

. L'emploi nécessaire des moyens de lutte contre la douleur physique se fera avec le souci de ne pas altérer, autant que faire se pourra, la conscience et le jugement du malade.

. Sont, au même titre, considérés comme contraires à cet esprit deux attitudes : 

            👉l'acharnement thérapeutique et l'euthanasie👈

L'acharnement thérapeutique peut être défini comme l'attitude qui consiste à poursuivre une thérapeutique lourde à visée curative, qui n'aurait comme objet que de prolonger la vie sans tenir compte de sa qualité, alors qu'il n'existe aucun espoir raisonnable d'obtenir une amélioration de l'état du malade.

Par euthanasie, on entendra toute action qui aura pour dessein de mettre fin à la vie du malade ou de le priver, sans raison majeure, jusqu'à son décès, de sa conscience et de sa lucidité.

  1. Une attitude générale de franchise vis-à-vis du malade, quant à la nature et au pronostic de sa maladie, est généralement requise pour assurer l'accompagnement de la meilleure qualité possible. Toutefois, les circonstances psychologiques sont trop variées pour que cette recommandation puisse être formulée autrement qu'en termes généraux. Il s'agit d'un idéal auquel il convient de tendre.
  2. Pour soutenir la personne en phase terminale, s'impose l'intervention d'une équipe interdisciplinaire comportant, autour des médecins, des membres des différentes professions para-médicales concernées (infirmiers et aides soignants, psychologues, kinésithérapeutes, diététiciens, etc…). Y sont associés les représentants des différentes religions dont se réclameraient les malades hospitalisés. La prise en compte des besoins spirituels, particulièrement en cette phase de l'existence, paraît en effet essentielle, dans le respect le plus absolu des options philosophiques et religieuses de chacun.
  3. Les bénévoles qui acceptent d'apporter un soulagement au malade, de participer à son ultime accompagnement, sont considérés comme des collaborateurs précieux de l'équipe de soins. Ils veilleront à ce que leur action n'interfère, en aucun cas, avec la pratique des soins médicaux et paramédicaux. Ils ne s'adonner à aucune pratique, technique ou présentée comme étant ou pouvant être une ressource thérapeutique substitutive, adjuvante ou complémentaire de celle prescrite par le  médecin.
  4. Un effort tout particulier pour accueillir et soutenir les familles est aussi considéré comme une des caractéristiques essentielles des soins palliatifs et de l'accompagnement en soins palliatifs. Il s'agit à la fois de permettre au malade de réaliser ses voeux ultimes, et s'il le désire, de renforcer et éventuellement de renouer ses liens affectifs lors de ses derniers moments.
  5.  Les équipes des soins palliatifs et d'accompagnement, quel que soit leur lieu d'exercice (unité spécialisée fixe ou mobile, domicile, service hospitalier), auront à coeur de contribuer à la formation du personnel médical et paramédical des bénévoles, ainsi qu'à la propagation des principes énoncés dans la présente charte. Les adhérents à la charte susciteront la création de nouveaux foyers et l'adhésion de nouveaux participants à leur action.

12.4.LA PRISE EN CHARGE DES SYMPTOMES DES MALADES EN FIN DE VIE // Docteur L. CHAPUIS - E.M.A.S.P. C.H.I. Le Raincy - Montfermeil-2004

INTRODUCTION : La douleur et les autres symptômes auxquels on peut être confronté en soins palliatifs concourent à la souffrance physique et globale du malade.

-La prise en charge de ces symptômes est essentielle : Objectifs = le confort du malade en fin de vie  .

-Intérêt d’une double approche technique et relationnelle dans un cadre multidisciplinaire.

-L’évolution des symptômes et leur soulagement concernent toute l’équipe soignante.

- Démarche commune.

Les différentes étapes   !!! Entrer en relation avec le malade et son entourage !!!

-Identifier le problème.

-Evaluer.

-Démarche décisionnelle.

-Préciser les objectifs des soins et des traitements.

-Volonté commune du travail en équipe

LA PRISE EN CHARGE ( et en compte ) DES SYMPTOMES DES MALADES EN FIN DE VIE

SYMPTÔMES

Asthénie 76,92 Amaigrissement 73,23  Anorexie 62,Douleur 62,15

Dépendance /sujet grabataire ou semi-grabataire 60,92   Anémie 47,38

Somnolence 45,85  Constipation 45,54  Dyspnée 40   Incontinence 40   Anxiété 38,15

Insomnie 35,08   Dysphagie 34,77   Toux 31,08    Troubles trophiques 30,46   Dépression 29,85

Œdème 26,46   Confusion 21,85   Nausée 21,54   Encombrement bronchique 20,92  Paralysie 20,31  

Vomissements 16,92   Sudation 15,08   Diarrhée 14,15  Suppuration 12    Hémorragie 8,69    Convulsions 4,62

LES DIFFERENTS SYMPTÔMES

L’association de multiples symptômes est fréquente chez le malade en fin de vie.

Quel est le symptôme le plus gênant ? = prise en charge selon la bonne chronologie.

Analyse du symptôme : maladie causale ? effet secondaire d’un traitement ?

La douleur   (N'hésitez pas = A vos dicos ! )

-Excès de nociception ou neurogène.

-Paliers O.M.S.

-Objectifs réalistes dans la prise en charge.

-Importance de l’évaluation de la douleur.

-Traitements adaptés dans leur type et leur posologie : opiacés, antidépresseurs, antiépileptiques.

LES AUTRES SYMPTÔMES  // L'altération de l’état général 

Anorexie de nutrition et déshydratation // Un des problèmes les plus délicats : Alimentation entérale ou parentérale / sonde gastrique, gastronomie, site implantable. Contention du malade qui arrache les sondes …Accepter de privilégier la voie orale même si diminution globale des ingestats.

-Intérêt de la voie sous cutanée pour l’hydratation.

-Intérêt des soins de bouche corrigeant la sécheresse buccale, favorisant les prises orales, diminuant la mauvaise haleine : bicarbonate à 14% et Fungizone - Daktarin- gel buccal - eau oxygénée.

Les symptômes digestifs

Les nausées et vomissements particulièrement gênants car ils bloquent la communication, les prises orales et provoquent de multiples retentissements inhalation, désordres métaboliques, dénutrition, traitements oraux aléatoires…

Physiopathologie : stimulation d’une zone du mésencéphale ou centre du  vomissement.

-afférents directes (O.R.L., bronches, tractus digestifs, cortex),

-afférents indirectes : zone gâchette (area postrema - plancher du 4ème ventricule) influence des

médicaments, troubles métaboliques ou toxiques.

Etiologie : causes gastro-intestinales, médicaments (opiacés, chimiothérapie,

métaboliques), H.T.I.C., O.R.L. bronchiques, causes psychologiques.

Le(s) traitement(s) = serontdispensé(s) en fonction de la cause principale. La pose de la sonde gastrique est cependant parfois indispensable.

Les médicaments = prokinétiques (Primperan®, Motilium®), anti 5HT3 (Sétron), zone gâchette (Haldol ®, Largactil )…

Les symptômes digestifs : La constipation et l'occlusion

La constipation = moins de 3 selles par semaine et rarement uni factoriel : alitement, déshydratation, réduction de l’activité… médicaments (opiacés, antidépresseurs, neuroleptiques, antiacide avec l’aluminium), hémorroïdes.

Le fécalome= inconfort, recherche systématique, fausse diarrhée, incontinence urinaire ou rétention.

L'état subocclusif

L'occlusion= peu fréquente, source de nausées, vomissements, douleurs…

Problèmes éthiques : perfusion ? sonde gastrique ? rare indication chirurgicale / association de corticoïdes à forte dose (Scoburen ) associés à des anti sécrétoires - antispasmodiques (Haldol  - anti émétiques -antalgiques octréotides)  // tolérer 1 à 2 vomissement(s) par 24 heures.

Les traitements

-mesures prophylactiques (alimentation, hydratation, activité…),

- laxatifs par voie orale (émollients prédominants du type paraffine (lubrifiants),

- laxatifs osmotiques : lactose (météorisme),

-stimulants péristaltiques (Tamarine , Senokot )

-laxatifs par voie rectale (micro-lavement, lavement, suppositoires).

-prostigmine.

Les symptômes respiratoires

La dyspnée / /sensation pénible d’étouffement génératrice d’angoisse chez le malade et son entourage.

L'analyse clinique orientant la recherche étiologique :

-Obstruction aiguë. - Pneumopathie. -Embolie - O.A.P. -Epanchement pleural chronique. -Asthme. -Syndrome cave supérieure…

Le traitement de la dyspnée / Etiologique : ponction pleurale, antibiothérapie, laser, anticoagulant…

Symptomatique :

- corticothérapie,

-morphine 2,5 - 5 mg/4 h),

- anxiolytique (Hypnovel , Valium ), +/- Scopolamine ),

- oxygène ?

-mesures de soutien.

La toux : opiacés antitussifs.

L'encombrement bronchique = production anormale de sécrétions au cours ou au décours de la toux, source de dyspnée, fièvre et d'épuisement.

Le traitement de l'encombrement bronchique

- kinésithérapie,

-aspirations endobuccales, trachéales,

-assèchement des sécrétions (Scopolamine ), sédation, confusion, rétention d'urines.

L'hémoptysie = expectoration de sang d’origine sous glottique au décours d’un effort de toux.

Le traitement de l'hémoptysie

facteur favorisant : Aspirine.

-P.O. ou I.V. (Exacyl , Dicynone )

-radiothérapie

- chimiothérapie.

-si massive : sédation (prescription anticipée)…

Les symptômes neuro-psychiatriques

La confusion = état aigu, transitoire et réversible témoignant d’une souffrance cérébrale

Manifestations psychiques d’un syndrome organique, métabolique ou iatrogène.

-Délire.

-Démence.

- Rêve éveillé.

-Obscurcissement de la conscience, fluctuant :obnubilation, stupeur.

-Désorientation temporelle et spatiale.

-Troubles perceptifs.

-Troubles oniriques.

La confusion  : Présentation assez caractéristique  = mimiques hébétées, perplexes gestes inappropriés, maladroit, voire violent, discours inarticulé, rapide //  Tumeur cérébrale, défaillance viscérale métabolique, toxiques, médicaments.

Le traitement

-étiologique chaque fois que possible.

-restaurer des repères.

-calmer si agitation et/ou anxiété 

neuroleptiques de type Tercian , Haldol , Tiapridal .

-apprécier le retentissement sur l’entourage.

L’angoisse : état de malaise ou de sentiment de péril, d’impuissance, entraînant la détresse psychique

Confusion fréquente entre :

👉La peur : tout sentiment de péril, avec somatisations, lorsque l’objet de cette peur se trouve dans le champ perceptif.
👉Défense : mise à distance de l’objet - nécessite l'éloignement psychique : investissement d’un autre centre d’intérêt, le détournement de l’attention - nécessité soit un nouveau refoulement soit d’une dissipation par un choix subjectif.
👉Anxiété : même vécu psychophysique que la peur mais en les rapportant à un objet situé dans l’univers des représentations.
… et importance du repérage des niveaux émotionnels et des différents objets de peur, d’anxiété ou d’angoisse auxquels s’affrontent les malades.

12.5. LA PHASE ULTIME  !!!!  Période spécifique, nécessitant des adaptations thérapeutiques fréquentes et un suivi relationnel beaucoup plus intense. Elle correspond au moment où l’état du malade se détériore à tel point et à une telle rapidité que la mort est visible, perceptible par l’environnement soignant, familial et par le malade lui-même. Déclin rapide du potentiel vital. Le malade devient un mourant. Il subit l’instant. Nouveaux symptômes et/ou exacerbations de symptômes pré existants. L’angoisse familiale culmine !!!
La crise de fin de vie : notion du caractère mortel qui s’installe progressivement.
-Pertes successives (physiques, sociales relationnelles).                                                                                                    -Réalité de l’état général qui conduit à réaliser la sévérité du pronostic.

-Perception, intolérable dans l’instant où elle se vit, est génératrice d’une crise émotionnelle somato-psychique : crise de fin de vie. Plus ou moins intense

- Elle peut être le moment de toutes les peurs et une phase de relâchement, d’abandon et (parfois) d’apaisement.

Aspects cliniques :

-rapidement évolutifs   -déclin d’autonomie  -malade moins présent (ouïe)  - détérioration des fonctions physiologiques, présence de troubles circulatoires, d’anomalie des fonctions autonomes,

!!! symptômes souvent intenses : actions rapides et efficaces, tout en respectant une évolution naturelle,

-intérêt des protocoles et des prescriptions anticipées,

-voie orale impossible ou trop lente d’action : voie cutanée.

!!! On n’apprend pas à mourir !!!

-Importance de l’accompagnement du malade mais acte solitaire.

-Importance de l’accompagnement de la famille (fréquence du désir, besoin de

trouver un mauvais objet …)

CONCLUSION : Cette phase ultime d’une vie demande une attention particulière de tous, à tous les niveaux.

!!!! ROLE et MISSIONS DE L'AIDE SOIGNANT DANS LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS EN SOIN PALLIATIF!!!

👉QUI SONT LES PATIENTS RELEVANT DES SOINS PALLIATIFS ?

-Les personnes âgées à l’hôpital ou dans les unités de long séjour.

-Les personnes malades atteintes d’une maladie potentiellement mortelle , cancer, S.I.D.A., maladies neurologiques évolutives, maladies cardiaques et cardio-respiratoires en
phase très évoluées.

-Toute personne dont l’état de santé le justifie.

👉OU PEUVENT ETRE SOIGNES CES PATIENTS ?

Dans toute structure pouvant accueillir ces personnes :

-Intra-muros : hôpital, clinique, Unité de Soins Palliatifs (U.S.P.), long séjour.

-Extra-muros : H.A.D, S.A.D., réseau libéral,...

QUAND DOIVENT ETRE SOIGNES CES PATIENTS ?

 Le plus tôt possible par le soin relationnel de qualité -
Le confort sous tous ses aspects doit être envisagé quasiment dès l’annonce diagnostique dans la mesure du possible.
On ne passe pas du jour au lendemain, sans transition du soin curatif au soin palliatif, c’est une évolution progressive et adaptée des stratégies thérapeutiques médicales et infirmières et selon des objectifs spécifiques envisagées avec le patient et ce, jusqu’à sa fin de vie (notion de soins continus).

👉 PAR QUI ET AVEC QUI PEUVENT ETRE SOIGNES CES PATIENTS ?
Par des équipes pluridisciplinaires et inter-disciplinaires, non seulement on ne fait pas de soins
 palliatifs seul mais le nombre de soignant ne vaut que si les différents intervenants travaillent en interaction, avec une dynamique de groupe de bonne qualité et de bonnes transmissions. L’aide soignant(e) est un des maillons de la chaîne des soignants, pouvant être constituée selon le lieu de soins de médecin, médecin spécialiste, infirmière, aide soignant(e), agents hospitaliers, assistant social, auxiliaire de vie, bénévoles, pharmacien, médecin traitant, kinésithérapeute, ergothérapeute, la liste n’est pas exhaustive et peut être enrichie selon les besoins.

La position de l’aide soignant(e) = C’est un rôle de collaboration qui porte sur le rôle propre infirmier et dans les domaines où ils ont reçu un enseignement au cours de la formation initiale. Important :Dans les soins, en général mais dans le cadre des soins palliatifs en particulier, la prise en charge globale (holistique) du patient suppose une répartition et une coordination des tâches qui permettent à tous les professionnels de jouer pleinement leur rôle dans le respect des compétences reconnues de chacun. Pour ce faire, il sera important de déterminer ensemble le projet, la stratégie et l’organisation des soins. C’est une méthode rationnelle, cohérente, efficace et économique, tant pour le malade lui-même que pour son entourage et le soignant. Dans la mesure du possible, le travail effectué en binôme infirmière - aide-soignant permettra d’être entre autre, sécurisant et très économique pour le patient. La qualité du travail infirmier et aide-soignant c’est aussi les transmissions écrites et orales, elles assurent la sécurité et la cohérence. Les observations consignées par l’aide-soignant s’ajoutent aux autres effectuées par les autres professionnels de santé, elles sont une aide précieuse dans le processus de soins.

La collaboration des aides-soignants s’exerce plus particulièrement dans certains domaines, entre autres :
-Soins d’hygiène et de confort (toilette, prévention des escarres, installation des patients, hygiène alimentaire, élimination).-Surveillance des personnes afin d’identifier les modifications de l’état et du comportement et les transmettre en vue d’actions de soins.-Aide apportée aux personnes ayant perdues leur autonomie temporaire ou définitive (habillage, prise des repas, changement de position, aide aux déplacements, activités de loisirs).
-Hygiène de l’environnement et entretien d’un espace de vie agréable.

👉POURQUOI PRATIQUE-T-ON DES SOINS PALLIATIFS ?
Parce qu’il existe une autre dimension que le soin visant à guérir et que lorsqu’il n’y a plus rien à faire, il reste beaucoup à faire !  Ceci pour permettre au malade de vivre le mieux possible le temps qui lui reste à vivre.
C’est également répondre de façon pluridisciplinaire à la globalité des besoins du patient pris dans son entière dimension physique, psychologique, sociale, spirituelle, dans un esprit d’amélioration de la qualité de sa vie et de respect de son identité unique.
C’est aussi apporter une aide chaleureuse et compréhensive à l’ensemble de l’entourage familial ou amical qui accompagne le patient.

-Parce que c’est une alternative entre l’euthanasie et l’acharnement thérapeutique.
-Parce que cela fait partie du rôle des soignants, clairement décrit dans les textes du décret du 15 Mars 1993.

👉QUE PRATIQUE-T-ON ET COMMENT ?
-Les soins visant à traiter les symptômes pénibles et aider le malade à satisfaire ses besoins fondamentaux dans le cadre spécifique des soins palliatifs.
-L’accompagnement.

-Les soins visant à traiter les symptômes pénibles
-La lutte contre la douleur

Le rôle de l’aide soignant(e) est primordial dans l’identification de la douleur car c’est lui qui va côtoyer le malade le plus longtemps dans la journée et pour des soins de proximité (toilette) qui en feront un observateur de premier plan.
-Participation à l’évaluation de la douleur  par l’objectivité et la précision de son observation et la qualité de sa transmission, l’aide soignant(e) sera une aide précieuse dans l’élaboration du diagnostic médical, du diagnostic infirmier et du projet thérapeutique.
-Soins de confort dans la prévention et le traitement de la douleur

!!!  Tout d’abord croire le malade, ne pas le fuir, toute plainte doit être prise en considération !!!

Se poser les questions :
-Est-ce que j’ai envie de ne pas faire mal ?
-Ai-je appris à ne pas faire souffrir ?
-Quel rapport ai-je moi-même avec la douleur ?

-Lorsque je fais tel geste, est ce que je ne provoque pas la douleur ?

Travailler en partenariat avec le malade. Il n’y a que lui qui puisse nous dire si tel ou tel geste lui fait mal. Apprenons à prévoir, à anticiper le phénomène douloureux mais surtout à tenir compte de ce que nous indique le patient, c’est avec lui que nous organiserons ses soins

Les soins visant à traiter les symptômes pénibles
La lutte contre la douleur

- Rationaliser les soins : éviter de rallonger la durée d’un soin ou une position pénible pour le patient en prévoyant et en préparant le matériel nécessaire au soin (éviter de sortir plusieurs fois de la chambre pour des oublis, cela insécurise également le patient) et penser avant de panser.
-Effectuer les soins calmement et en commençant si possible par les parties les moins douloureuses afin qu’une éventuelle recrudescence de la douleur n’envahisse pas le patient pendant toute la durée du soin.
-Attendre la période d’efficacité du traitement préventif bolus de morphine avant les soins pour commencer les soins.
- Aider le patient à s’habiller avec de vêtements qu’il aime mais également pratiques et faciles à ôter.
- Effectuer des manipulations adaptées, change de lit médical ou chirurgical.-Savoir utiliser du matériel adapté : matelas anti-escarres, lits électriques, fauteuils confortables, chaises percées, rehausse WC, tables roulantes, coussins - les kinésithérapeutes sont des personnes ressources dans ce domaine.
- Savoir faire de bons calages et immobilisations des zones douloureuses : savoir inventer et utiliser des trucs, bandages, écharpes, respect de position de confort
Selon le cas, les soins d’hygiène et les pansement pourront être effectués en binôme avec l’infirmière : utilisation du temps d’action de l’analgésie, plus économiques pour le malade ou au contraire répartis sur la journée si ces soins sont trop longs. Le patient pourra se reposer entre deux soins.

Altération de l’état cutané
L’altération de l’état général, l’alitement, les difficultés d’alimentation et d’hydratation, la fièvre conduisent dans la plupart des cas à la formation d’escarres, à l’apparition de problèmes cutanés : mycoses, allergies, ulcères,...

L’hygiène de la personne doit être entretenue mais pas à n’importe quel prix la toilette peut être faite en plusieurs fois ou répartie sur plusieurs jours selon l’état de fatigue de la personne. Respectons également ses priorités et ses goûts (onctions de crèmes, frictions) ou lors du change du lit (oreillers, couvertures,...).

En ce qui concerne les escarres, les traitements drastiques seront souvent remplacés par des pansements hydro-colloïdes (Algoplaque  , Comfell  ou des embaumements à la Biafine . Ces méthodes, outre leur efficacité ont le mérite de rester longtemps en place et de diminuer le rythme des pansements donc diminuent la douleur et la possible agression que cela représente.

!!! Penser à proposer au malade, coiffure, maquillage, rasage, toute action lui permettant de conserver son image de lui-même.!!!

Les soins visant à traiter les symptômes pénibles

Altération de l’état buccal

- Dans la mesure du possible respecter les habitudes de la personne mais en cas de mycoses, ulcérations ou bouche sèche, les soins de bouche seront particulièrement importants et effectués avec matériel et produits adaptés.

- La qualité de l’état buccal détermine le confort, l’alimentation mais aussi et surtout la qualité de la communication orale = proximité, parole.

- En cas de bouche sèche on peut effectuer des pulvérisations régulières d’eau minérale (ce soin peut être effectué par la famille), si le patient ne fait pas de fausses routes, lui donner des pastilles à sucer, des tranches de fruits selon ses goûts (stimulent la salivation), de la glace pilée ou des sorbets.

-Penser à graisser les lèvres avec des crèmes (stick Nivea par ex)

Altération de l’hydratation et de l’alimentation

- Identifier ce qu’il aime.

- Proposer des petites quantités d’eau fraîche, aromatisée, à la paille, au verre. En cas de fausse route, pulvérisations d’eau fréquemment, et soins de bouche fréquents. Ces mesures ont pour but uniquement le confort.

- Préserver de toute manière son autonomie en envisageant avec lui ce qu’il préfère et ce qu’il peut faire.

L'alimentation doit rester un plaisir pour le patient en fin de vie.

Sachons faire le deuil de notre propre rapport avec l’alimentation et rester au plus près de ce que veut la personne. Sachons rompre ordonnancement habituel des repas matin-midi et soir ainsi que "le hors d’œuvre, plat, dessert". Cela n’a plus aucun intérêt pour la personne en fin de vie  proposer un grignotage de choses qu’elle aime ou qui seront faciles à manger
Cette attitude peut relancer l’appétit du malade et lui permettra peut être de reprendre une alimentation plus conséquente ou bien elle peut perdurer jusqu’au bout de la vie et avoir remplacé l’apport calorique équilibré par du plaisir pur.

Savoir présenter les plats en petite quantité et travailler avec la diététicienne pour personnaliser les menus. Le Porto, le vin, le champagne en quantité raisonnable sont d’excellents apéritifs et ont un effet roboratif et stimulant

Savoir conserver l’autonomie du patient en le laissant manger seul mais la présence de la famille ou d’un soignant peut stimuler l’appétit.

La constipation

Elle est presque toujours présente chez les patients alités, déshydratés, sous morphiniques.

La surveillance de la régularité du transit intestinal et la transmission sur la feuille de température sont indispensables et éviteront l’inconfort pouvant évoluer jusqu’à l’occlusion intestinale.

Plusieurs possibilités d’interventions selon le cas

- apport de jus de fruits (orange, pruneaux,...),

-régime alimentaire laxatif,

-installation confortable pour aller à la selle et permettre au patient d’aller aux toilettes tant qu’il le peut,

-prévoir si besoin un rehausseur W.C.,

-prévoir une chaise perçée,

- lui donner du temps, du calme, de l’intimité. Faire preuve de discrétion et de tact, préserver sa

pudeur surtout si la personne est sur le bassin. De toute manière là aussi, inventer, adapter, faire

preuve d’imagination et d’empathie.

En ce qui concerne l’élimination urinaire, la vérification de la diurèse pourra être demandée par le
 médecin ou négligée selon le cas. Néanmoins, une baisse subite de la diurèse avec sensation de douleur au niveau de la vessie plus agitation devra être signalée à l’infirmière ou au médecin le plus vite possible.

!!! Le traitement morphinique peut provoquer une rétention urinaire / globe vésical !!!

Altération de la respiration : Le positionnement du patient au fauteuil ou dans son lit (demi-assis) avec un calage de la nuque afin d’éviter qu’il ait la tête trop en arrière peut améliorer sa ventilation, de même que les aérosols (prescrits).

Le kinésithérapeute est une personne ressource en faisant pratiquer des manoeuvres de désencombrement.

 Garder son calme et rassurer le patient.

Altération de la mobilité : La mobilité sera directement fonction de l’état de fatigue du patient, on pourra lui proposer, de se lever, marcher, aller au fauteuil, dans une mesure réaliste et confortable (exemple : ne pas laisser un patient plusieurs heures au fauteuil sous prétexte que c’est bon pour lui et cela évitera les escarres). Par contre, il préfèrera aller au fauteuil pendant la présence de sa famille ou pour sortir avec eux un peu au jardin ou à la cafétéria.

12.6. ACCOMPAGNEMENT, CONFORT ET COMMUNICATION

Accompagner une personne en fin de vie c’est être à ses côtés. Ce n’est pas être devant, ce n’est pas être derrière, c’est cheminer avec elle, à ses côtés. L’accompagnement, est associé aux soins tels que nous venons de les décrire, on ne peut effectuer d’accompagnement ni de soutien psychologique si les problèmes de confort physique ne sont pas résolus. L’accompagnement suppose une attitude d’écoute empathique et chaleureuse, de disponibilité et mené en commun par toute l’équipe (au sens large du terme) intervenant auprès du patient et de sa famille.

Cette écoute permettra au patient de verbaliser son anxiété, sa peur de la maladie et de la mort, mais aussi ses projets de vie, ses besoins, ses désirs. Pendant cette période difficile que vit le malade avec sa maladie ou en fin de vie, le besoin de communication, de relation est intense ; celle-ci peut être de nature verbale ou non verbale. Quel que soit son mode de communication possible, la communication pourra passer par tous les moyens et dans toutes les circonstances surtout celle des soins, pendant lesquels la proximité physique et le toucher peuvent être si apaisants.

Le patient saura qu’il est digne de respect, qu’il continue à exister aux yeux des autres et n’est pas rejeté de la vie, qu’il est sujet d’une rencontre et non pas seulement objet de soins… PontaviceLA MORT

12.7. La Mort 👉 LES DIFFERENTES ETAPES (selon Elisabeth KUBBLER ROSS)👉 (à vos dicos)

Le déni : c'est pas vrai
Le patient nie ; il remet en cause le diagnostic médical et refuse tout traitement spécifique. Des indications de diverses natures, émanant généralement de la famille, peuvent l'amener à évoluer dans son comportement et à changer de position.

La colère ou révolte : pourquoi moi ? c'est pas juste
Le patient est révolté et l'idée de sa mort est pour lui inacceptable.

Le marchandage : si je prends mon traitement, je vais guérir
Le patient assouplit son jugement et coopère dans le suivi de son traitement. Il envisage même l'espoir d'un avenir.

La dépression : ça sert à rien, je vais mourir
Le patient déprime et se rend compte de la diminution de ses capacités et de la dégradation de son image. Il n'accepte pas l'idée de la mort.

La phase d'acceptation : je sais que je vais mourir, je suis serein, j'ai accompli ce que j'avais à réaliser
Le patient accepte le fait de mourir, il fait le constat sur sa vie. Il est plus serein et va communiquer davantage par le non-verbal (regard, contact physique…).

!!! Ces phases ne sont pas systématiques, ni figées. La famille peut subir également ses différentes étapes de manière différente et en d'autres temps…

12.8.LES MODALITES ADMINISTRATIVES :  Le décès doit être constaté par un médecin = diagnostic médical = le décès paraît réel et constant

Le certificat du décès, établi par le médecin, devra comporter :

-les renseignements d'état civil de la personne décédée,

-les jour et horaire exacts du décès,

- le diagnostic médical obligatoirement dissimulé // information confidentielle et uniquement réservée à l'usage de la D.R.A.S.S. et sera adressé à la Direction de l'Etablissement Hospitalier et la mairie du lieu du décès.

-La famille doit être avertie sans délai (décret 1969) par le médecin ou un infirmier cadre = aucune information sur la cause du décès ne sera divulguée.

LE ROLE DE L'AIDE SOIGNANT

Un bracelet d'identification sera fixé au bras de la personne décédée avec : les nom  prénom, unité de soins, date et heure exacte du décès.

Une fiche d'identification, comportant les mêmes informations, sera fixée sur l'enveloppe corporelle.

L'inventaire des effets personnels sera effectué par deux membres de l'équipe médicale  aide soignant et infirmier  👉 aucun effet personnel ne sera transmis à la famille avant son enregistrement au service des admissions.

-écrire ce que l'on observe et non ce que l'on suppose (bague en métal blanc bague en argent),

-inscrire le nombre de chèques et numéro de carte bleue,

-préciser la forme, le nombre, la couleur des clefs,

-notifier le détail des pièces de monnaie et/ou billets.

--ne pas oublier d'inscrire tous les vêtements, prothèse dentaire en place et/ou auditive, lunettes

-inscrire les revues - magazines, livres, etc…

-les denrées périssables pourront être éliminées.

12.9. LA TOILETTE DU DEFUNT AVANT LA VISITE DE LA FAMILLE

!! Toujours dans le respect de la personne !!

-Déshabiller le corps.

- Retirer tout matériel = sonde vésicale, intra-veineuse… sous la responsabilité de l'infirmier.

- Toilette complète avec de l'eau et du savon

- mettre une protection au niveau de la région génito-anale pour éviter toute souillure et ne jamais obturer les orifices naturels ( les temps changent et les pratiques évoluent )

- Coiffer mais ne pas raser = risque de micro-coupures.

- Laisser la prothèse dentaire en place sans oublier de vérifier qu'elle figure sur l'inventaire.

- Positionner une alèse roulée sous le menton pour éviter le relâchement musculaire de la mâchoire inférieure et remonter le drap à ce niveau.

- Fermer les yeux = goutte de vaseline dans l'oeil qui maintiendra la paupière et laisser les bras le long du corps.

-Réfection du lit et changement des draps.

12.10. DECES PARTICULIERS

-Décès au bloc opératoire  // ou Décès aux Urgences  == service de réanimation.

-Dans le cas d'un décès pendant le transfert à l'hôpital, le diagnostic médical et le certificat de décès seront établis par le médecin des Sapeurs Pompiers ou du S.A.M.U. avant l'arrivée aux Urgences.

-Un décès de mort virulente ou suspecte = notification sur l'acte de décès.

-Le Directeur et le Médecin Chef de l'hôpital devront informer les autoritaires judiciaires et policières : interdiction de toucher au corps qui sera transféré à l'Institut Médico-Légal.

-Le décès d'une personne inconnue (sans domicile fixe…) sera consigné sur un rapport établi par le surveillant chef avec le plus de précisions possibles = âge approximatif, couleur des yeux, cheveux, traits particuliers, tenue vestimentaire, qui permettront d'entreprendre les recherches et l'éventuelle identification par les services de Police ou autre…

12.11. LE PRELEVEMENT D'ORGANES // GENERALITES et DEFINITION / Le prélèvement d'organes est une mission de santé publique. Le prélèvement d'organes et la greffe d'organes constituent une priorité nationale.

On distingue…   :  Le donneur vivant  ET   Le donneur décédé.

Toute personne est présumée consentante pour un prélèvement d'organes s'il n'a pas exprimé son refus sur le registre national. Ce refus de dons d'organes est révocable à tout moment.

LE PRELEVEMENT D'ORGANES = Tout prélèvement d'organes ne pourra être effectué qu'après pronostic de mort encéphalique du sujet (3 % à 5 %) = destruction irréversible des fonctions de l'encéphale. Les prélèvements d'organes ne pourront être réalisés qu'à cette seule condition. 

Le sujet est mis sous respirateur artificiel afin d'oxygéner tous les tissus et organes vitaux. Toutes les fonctionnalités organiques sont maintenues artificiellement.

Le diagnostic de mort encéphalique doit être confirmé par deux médecins responsables de greffes d'organes lors :

-d'un électro-encéphalogramme,

-d'une angiographie  aucune circulation n'est visible au niveau cérébral, dans le cas contraire, le sujet est dans un coma végétatif.

Le consentement des membres de la famille est indispensable pour les mineurs  de  - 13 ans ou accord préalable d'une personne majeure / évocation de dons d'organes de son vivant.

Un prélèvement sanguin sera effectué pour prévenir tout risque de contagion de maladie(s) infectieuse(s) et vérification de compatibilité entre donneur et receveur.

Le temps d'ischémie d'un organe est estimé à 4 h après prélèvement.

LES ORGANES PRELEVES et GREFFES :  Coeur, valves, vaisseaux. Rein. Portion de foie : hépatite fulminante; Lobe pulmonaire. Moëlle osseuse. Cellules souches hématopoéïtiques : cordon ombilical (leucémie) et membrane amniotique du placenta (cornée). Os. 

Peau :  fesses, dos, cuisses et mollets et tendons.
Toutes les greffes d'organes sont établies en fonction de…
Urgence vitale de quelques heures
Liste d'attente régionale.
Liste d'attente nationale.
Liste d'attente internationale.

LES LOIS BIOETHIQUES

Guérir = parfois, Soigner = souvent, Consoler = Toujours !

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